兴义市白碗窑镇中心幼儿园教职工及共同生活的家庭成员身体状况、活动轨迹信息摸排表

今日活动轨迹(填写地址，如兴义市白碗窑镇)

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今日本人及共同生活成员身体健康状况？

正常

不正常（请简单描述）

今日是否有出黔或返黔人员？

是

否

填写日期

日期 ____________

姓名

____________

性别

男

女

今日是否与来自湖北（尤其是武汉）的人员有过较为密切的接触？

是（请简单描述）

否

教职工类别？

教师

保育员

保安

食堂人员

保洁人员

今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

是（请简单描述）

否

今日是否有其余特殊异常情况？

是（请简单描述）

否

今日共同生活人数（含本人)？

1

2

3

4

5

6

7

8

9

今日所在地（工作、生活场所）是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？

是（请简单描述）

否

今日是否有接触五类重点人群人员？

是

否

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