幼儿共同生活

填报日期

幼儿姓名

身份证号

家长联系电话

幼儿共同生活居住人员旅居史

如幼儿共同生活居住人员有以上旅居史请 按照以下序号如实填写 （1旅居的境外国 家、旅居的省及直辖市包括设区市;2.返扬 日期、交通方式;3.航班、列车号;4.隔离措 施。）

幼儿共同生活居住人员接触史

幼儿共同生活居住人员有以上接触史请按 照以下序号如实填写 11共同生活居住人员 姓名；2.共同生活居住人员与幼儿关系： 3,共同生活居佳 人员是否与幼儿接触？

如幼儿共同生活居住人员有以上接触史请 按照以下序号如实填写 （1.接触日期；2. 接触人员来自？3.接触人员)

幼儿共同生活居住人员健康史

幼儿是否缺勤

签名填写要求：幼儿共同生活成员必 须如实填写 《健康信息申报表》要求填 写的内容，并签宇确认，如瞒报、谎报旅 居居、接触史、健康史，造成不良后果的要 承担相应的法律责任和其他责任