幼儿共同生活人

填报日期

幼儿姓名

幼儿身份证

家长联系电话

幼儿共同生活居住人员旅居史

如幼儿共同生活居住人员有以上旅居史请按照以下序号如实填写（1旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市;2.返扬日期、交通方式;3.航班、列车号;4.隔离措施。）

幼儿共同生活居住人员接触史

幼儿共同生活居住人员有以上接触史请按照以下序号如实填写 11共同生活居住人员姓名；2.共同生活居住人员与幼儿关系：3,共同生活居佳 人员是否与幼儿接触？

如幼儿共同生活居住人员有以上接触史请按照以下序号如实填写 （1.接触日期；2.接触人员来自？3.接触人员)

幼儿共同生活居住人员健康史

有症状的处置措施

幼儿是否缺勤

签名签名填写要求：幼儿共同生活成员必须如实填写 《健康信息申报表》要求填写的内容，并签宇确认，如瞒报、谎报旅居、接触史、健康史，造成不良后果的要承担相应的法律责任和其他责任