共同生活居住人员旅居史
共同生活居住人员近14天内曾经到过省外
共同生活居住人员近28天内有中高风险地区旅居史
共同生活居住人员近56天内从国（境）外来扬返扬
选项4
如共同生活居住人员有以
上旅居史，请按照以下序号如实填写
(1旅居的境外国家、旅居的省及直辖
市包括设区市；2.返扬日期、交通方
式;3.航班、列车号；4.隔离措施。）
如共同生活居住人员有旅居
史，请按照序号填写以下内容 （1共同生活居住人员姓名；2.与幼儿关
系;3.回仪后首次与幼儿接触日期；若未回仪，填无。）
共同生活居住人员接触史
共同生活居住人员近28天内与来中高风险地区的人员有过接触
共同生活居住人员与从国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起56天内有过接触
共同生活居住人员近35天内与密接、次密接有过接触
无
如共同生活居住人员有以
上接触史，请按照以下序号如实填写
(1.共同生活居住人员姓名；2.共同生
活居住人员与关系;3.共同
生活居住人员是否与教职员工接
触？
幼儿共同生活居住人员健康史
发热
干咳
乏力
鼻塞
流鼻涕
咽痛
肌痛
结膜炎
无
签名填写要求：幼儿共同生活成员必 须如实填写 《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的要承担相应的法律责任和其他责任