身体状况评估

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

家中是否有行动不便的人

无

有

自理能力

完全自理

基本自理

轻度依赖

完全依赖

健康情况（现患有疾病）

心脏病

高血压

低血压

糖尿病

痛风

胆固醇

白内障

帕金森症

骨质疏松

支气管哮喘

老年痴呆

风湿性关节炎

中风

其他

曾经在家中跌倒的经历

无

有

进食

完全自理

基本自理

轻度依赖

完全依赖

穿衣包括扣纽扣、拉链及穿鞋

完全自理

基本自理

轻度依赖

完全依赖

仪表：洗脸、梳头、剃须

完全自理

完全自理

轻度依赖

完全依赖

洗浴

完全自理

基本自理

轻度依赖

完全依赖

如厕

完全自理

基本自理

轻度依赖

完全依赖

走动（可用助行器）

完全自理

完全自理

轻度依赖

完全依赖

上楼梯

完全自理

基本自理

轻度依赖

完全依赖

视力

疼痛

溢泪

发痒

水肿

视力减退

使用助视器：远视、近视镜

使用电话

能自己打电话

能拨熟悉的电话

能接但不能打电话

不能使用电话

服药能力

能主动准确服药

能服用准备好的药

不能正确服药

听力

听力下降

使用助听器

异常分泌物

耳鸣

眩晕

鼻部

流涕

异常分泌物

鼻出血

疼痛

嗅觉异常

鼻塞

口/咽喉

疼痛

溃疡

嘶哑

吞咽困难

牙龈出血

味觉迟钝

意识状况

清醒

嗜睡

模糊

浅昏迷

深昏迷

情绪表现

平静

不安

急躁

激动

忧虑

冷漠

决断与认知

独立，合理并一贯性

需要他人提示或指引

不能做任何决定

参加的社会活动类型

公园

公园

老年大学

其他

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