一般资料调查表

年龄（岁）

孕期（周）

生育史

疾病诊断时间

宗教

文化程度

职业

工资

付费方式

居住地

孕期是否参加工作

是否有过保胎治疗

是否控制饮食

运动方式和频率

是否有胰岛素治疗

是否了解关于妊娠期糖尿病的危害

下面所列的是您在怀孕期间可能遇到的会使您产生压力的情况，每个条目有5个选项，分别是1，2，3，4，“1”表示此种情况不存在或完全没有造成压力，“2”表示此种情况存在，给您造成低等程度的压力，“3”表示造成中等程度的压力，“4”表示造成重度压力。

准备婴儿的衣服有困难

找到一个满意的保姆有困难

选定坐月子的地方有困难

很难给孩子取名字

担心重要的他人不能接受孩子

给婴儿做身体检查有困难

担心有孩子之后被迫放弃工作

在分娩期间不能安排好家务

担心得不到足够的心理支持

决定婴儿喂养方式有困难

担心婴儿性别不是期待的那样

影响性生活

担心孩子不惹人喜欢

担心孩子将来的抚养问题

担心生孩子之后自由时间会减少

担心婴儿能否安全分娩

担心婴儿不正常

担心分娩是否安全

担心早产

担心分娩可能出现不正常情况或剖腹产

担心胎儿体重

担心分娩时医生不能及时赶到

担心疼痛厉害

担心形体改变

担心脸上出现妊娠斑

担心变得太胖

担心不能控制笨拙的身体

担心不能照顾好婴儿

担心有孩子后会影响夫妻感情

担心不能给孩子提供良好的生活条件