轻酮饮食档案记录

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请填写以下内容

姓名（可填昵称） ____________

身高 ____________

体重 ____________

年龄 ____________

性别 ____________

目标体重 ____________

之前或现在是否使用瘦身产品？

是

否

使用的瘦身产品是什么品牌？

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日常生活中是否有便秘的情况出现？

偶尔有（30天便秘1-2次）

一般（7天便秘1次）

没有（每日1次）

经常7天2次及以上）

是否经常熬夜

是

否

日常生活中睡眠质量如何？

差

一般

好

日常饮食中，更喜欢以下哪类食物？（多选）

蔬菜类

肉类

米面主食类

甜品

水果

是否有抽烟饮酒的习惯？

抽烟

饮酒

也抽烟也饮酒

不抽烟也不喝酒

是否有运动习惯？

有

没有

是否有习惯性低血糖或贫血？

有

没有

是否有既往病史？是哪种病症？是否正在用药？

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