女性乳腺癌高危人群筛查
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姓名
____________
您的年龄?
≤39岁
40—59岁
≥60岁
职业
在职
退休
学生
其他
是否患有以下乳腺疾病之一:
否
乳腺小叶重度增生
乳腺导管内乳头状瘤病
乳腺纤维腺瘤
是否近一个月持续出现以下乳腺症状之一:
否
乳头分泌物,溢液或溢血
乳腺肿块,发热、发红或颜色变深
乳腺异常疼痛(月经前后除外)
乳头发痒,成鳞状或发疹子
乳腺自查时是否发现以下情况之一:
否
乳腺局部凹陷或皮肤表面发皱
乳腺大小形状改变或双侧不对称
乳腺硬块、硬结或增厚
腋下淋巴结肿大
是否近期有乏力、消瘦、体重减轻?
否
1-5kg
5kg
是否有10年以上吸烟史、或被动吸烟史(吸二手烟)?
有
否
是否有以下情况:
否
月经初潮≤12岁
行经≥42年的妇女
是否有以下情况:
未育
≥35岁初产妇
其他
是否有胸部放射治疗史者?
是
否
是否有一级亲属在50岁前患乳腺癌者?
是
否
是否有两个以上一级或二级亲属在50岁以后患乳腺癌或卵巢癌者?
是
否
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