个人营养健康调查

1、除白开水外,所有食物均需记录,越详细越好;2、建议购买厨房电子称及体重称。3、红色的必填,绿色的可填。营养师咨询QQ:2330434665 。4:保密承诺:本表纯属内部健康调查,绝对不泄漏个人隐私。

基本信息(尽量填写详细)

姓名    ____________
性别    ____________
职业    ____________
民族    ____________
籍贯    ____________
现居地    ____________
年龄(岁)    ____________
身高cm    ____________
体重kg    ____________
旺旺号    ____________
邮箱地址    ____________
手机号码    ____________

定制要求

定制营养减肥食疗计划
定制生酮减肥食疗计划
定制增重增肥食疗计划
定制月子孕期营养方案
定制糖尿病食疗方案
定制痛风食疗方案
定制运动方案
定制其它食谱

是否有以下疾病

甲状腺功能减退症
糖尿病
多囊卵巢
肾功能不全
痛风
脑垂体瘤
肠胃类疾病
脂肪肝
无以上疾病

精神压力

很大
较小
正常

排便情况

1天至少一次
2~3天一次
3天以上一次

每月聚餐喝酒次数

1~2次
3~4次
4~8次
8次以上

生活作息规律

能正常三餐作息规律
偶而晚上睡得晚
严重不规律,经常上夜班

个人健康简介(增肥史、减肥史、健康调理经历、增减目标  、及亚健康状况如:脱发,月经不调等)

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填写日常最近三天三餐的膳食调查表(重要) 

第一天:记录自己今天的饮食情况

早上正餐    ____________
加餐    ____________
中午正餐    ____________
加餐    ____________
晚上正餐    ____________
夜宵    ____________
全天运动情况    ____________

第二天:记录自己昨天的饮食情况

早上正餐    ____________
加餐    ____________
中午正餐    ____________
加餐    ____________
晚上正餐    ____________
夜宵    ____________
全天运动情况    ____________

第三天:记录自己前天的饮食情况

早上正餐    ____________
加餐    ____________
中午正餐    ____________
加餐    ____________
晚上正餐    ____________
夜宵    ____________
全天运动情况    ____________
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以下是订制食谱时营养师部分常用的食材,注意大部分食材可能会被安排.因为食谱可以重复执行,食材越丰富越保证健康,为了达到食材的多样性及营养平衡所以大部份食材会安排在一周食谱内。请自行根据下面的食材增减。

1:主食谷物类 :大米、小米、玉米、黑米、燕麦片、薏米、荞麦面条、鲜玉米、面包、馒头、花卷、包子.......

2:薯类 :地瓜、红薯、土豆、山药..........

3:杂豆类 :赤小豆、黄豆、绿豆、红豆.......

4:奶豆制品 :豆浆、豆腐、脱脂/低脂牛奶、酸奶

5:鱼虾海产品 :虾、鲫鱼、黄花鱼、鳝鱼、鲈鱼........

6:肉蛋类 :牛肉、兔肉、去皮鸡胸肉、猪瘦肉、排骨、鸡蛋、鸭血、猪血、猪肝........

7:蔬菜水果 :青瓜、黄瓜、冬瓜、苦瓜、、节瓜、小瓜、丝瓜、魔芋、豆芽、莴笋、木耳、海带、韭菜、菜心、西兰花、油麦菜、小白菜、小塘菜、空心菜、生菜、白萝卜、西葫芦、芹菜、胡萝卜、蒜苗、辣椒、莲藕、西红柿、香菇、 平菇、火龙果、苹果、梨、番石榴、李子、西瓜、桃子、鲜枣、葡萄、橘子........

8:坚果类 :花生、核桃、杏仁、松子、榛子、白果、莲子、瓜子

食材筛选

个人禁忌食物    ____________
当地常吃食材    ____________

体肪情况

大腿围cm    ____________
腰围cm    ____________
臀围cm    ____________
手臂围cm    ____________
体脂率(%)    ____________

个人体质调查-中医的九种体质(多选)

平和体质:精力充沛,语音有力,处事乐观,适应力强;
阳虚体质:手脚发凉,不耐寒冷,容易腹泻,胃脘,背部或者腰膝怕冷;
阴虚体质:手脚心发热,口咽干燥,大便干燥,两颧潮红或者偏红;
气虚体质:容易疲乏,声音低弱,喜欢安静,容易感冒;
痰湿体质:腹部肥满松散,身体沉重,额部油脂分泌多,上眼睑比他人肿;
湿热体质:面部油腻感,易生痤疮,口苦口臭,大便粘滞;
血瘀体质:面部黯淡或有褐斑,口唇颜色偏暗,皮肤容易出现瘀斑,健忘;
气郁体质:情绪低落,容易紧张,多愁善感,容易受到惊吓;
特禀体质:容易过敏,不感冒也会打喷嚏、鼻塞、流涕,皮肤容易出现抓痕,起疹 ;
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营养结构与健康对照表

蛋白质

无以下症状
肌肉:明显松驰,消瘦。
头发:明显稀疏,脆,易脱落。
肤色及弹性:苍白,弹性明显差。

维生素A

无以下症状
眼睛:夜盲症,毕脱斑,滤泡角化过度, 球结膜干燥,可见结膜干燥斑。
皮肤:干燥,粗糙,脱屑,鳞皮等
毛发:干燥,无光泽,脆,易脱落
指甲:无光泽,脆,多纹,可有纵横嵴。

维生素D

无以下症状
手足痉挛症:抽搐,惊厥肌无力。
骨软化症:发生于成年人,多见产妇老年人,骨痛,肌无力,骨压痛,活动时加重。骨质疏松。
少年儿童:佝偻病,易激动,睡眠不好,多汗。血钙低。

维生素E

无以下症状
小腿静脉曲张:在踝部、足背可出现轻微的水肿,严重者小腿下段亦可有轻度水肿。
皮肤:无弹性,容易淤伤。

维生素C

无以下症状
牙龈出血,松肿,炎症,溃疡。
手足动痛,无力。肌肉,关节,易出血。

维生素B1

无以下症状
脚气病,脚部刺痛。有沉重感,肌肉酸痛。
消化不良便秘,厌食,消化不良,头痛,失眠。
水肿,可从下肢遍及全身。

维生素B2

无以下症状
夜间阴部瘙痒,红斑型 ,丘疹型 ,和湿疹型 。
口腔症状,口角炎,唇炎和舌炎。
眼球结膜充血。喉咙疼痛。
手足神经性病变,感觉过敏,发冷,疼痛,对触觉,温度不敏感。

维生素B3(烟酸)

无以下症状
糙皮症,疲劳乏力,记忆力差,失眠等。皮炎,腹泻,和痴呆。
消化系统,以舌炎及腹最为显著。
神经精神系统,头晕,眼花烦燥,焦虑,抑郁,健忘,失眠,及感觉异常等。
脚气病

无以下症状
甲状腺肿及其并发症
甲状腺功能减退
智力障碍和克汀病

维生素B12及叶酸

无以下症状
巨红细胞贫血,引起叶酸缺乏。高同型半胱氨酸血症
水白头,胃痛,分血,头晕,乏力,面色苍白,舌炎,食欲下降,腹泻等消化系统疾病。
孕妇兆子痫,胎盘剥离,畸形等。

ω-3系列脂肪酸和α-亚麻酸  

无以下症状
胆固醇过高,胆固醇代谢障碍。
生长迟缓、生殖障碍、皮肤损伤

无以下症状
出血性贫血,溶血性贫血,红细胞贫血,再生障碍性贫血。缺铁性贫血。
心慌,气促,头昏,畏寒,抵抗力下降,易疲劳。

无以下症状
骨结构异常,骨钙化不良。老年人易出现骨质疏松。
运动量大,钙不足,会出现抽筋,损害运动能力。

无以下症状
痛经,性器官发育不良
皮肤干燥,粗糙,毛发稀疏创伤不易愈合。
口腔溃疡,口角炎。嗜睡,情绪波动,食欲缺乏。消化道呼吸道反复感染。

无以下症状
克山病,心脏扩大,急性心源性休克,严重心律失常。
甲状腺功能紊乱
脱发、脱甲

无以下症状
割伤和擦伤的伤口愈合。
月经延迟和过于严重
出现持续性疲劳,易怒,记忆力差

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