护肤品私人定制咨询表

感谢您完成护肤品私人定制咨询表，我们将根据您的情况量身为您手工定做的护肤品和化妆品，同时也将完全对您的个人信息保密。请提供本人素颜近照至公众账号“护肤品定制”，或加stefanieandnancy微信号。
姓名
    ____________
性别
男
女
生日
年
月
日
工作单位性质
行政/事业单位
合资（包括外商独资）
国营（包括集体）
私营
境内上市股份公司
其他
个人月收入
2000元及以下
2001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001-20000元
20000元以上
手机号码
    ____________
邮箱
    ____________
您所在的城市是
省份
城市
区/县
收货地址
省份
城市
区/县
街道
婚姻状况
单身
已婚
生育情况
未育
已育
饮食情况
素食
清单
油腻
嗜辣
其他
运动情况
基本运动
偶尔运动
有规律运动
睡眠情况
正常
偶尔失眠
经常失眠
严重失眠
饮酒情况
基本不
偶尔
经常
吸烟情况
基本不
偶尔
经常
是否有尚未治愈的生理疾病
无
有
如有尚未治愈的生理疾病，请填写疾病情况
    ____________
是否经历过意外事故
无
有
如有经历过意外事故，请填写事故情况
    ____________
是否有经历过精神伤害
无
有
如有经历过精神伤害，请填写伤害情况
    ____________
是否曾经接受国任何的手术治疗（包括美容整形等）
无
有
如有接受过手术治疗，请填写治疗情况
    ____________
现在是否正患有疾病或传染疾病
无
有
如现在正患有疾病或传染疾病，请填写疾病类型
    ____________
有无任何药物过敏或其他敏感状况
无
有
如有药物过敏或其他敏感状况，请填写过敏情况
    ____________
曾经或目前经常服用的药物的情况
无
有
如曾经或目前有经常服用药物，请填写药物的情况
    ____________
皮肤类型
干性
油性
混合性
皮肤状况
干癣
油疹
敏感
缺水
痤疮
皱纹
多癍
红血丝
请填写容易导致过敏的物质
    ____________
身体综合情况自我评价
健康
一般
欠佳
血压指数
偏高
正常
偏低
不清楚
贫血
无
有
不清楚
痔疮
无
有
不清楚
水肿
无
有
不清楚
请填写容易水肿的部位
    ____________
糖尿病
无
有
不清楚
手脚冰凉
无
有
不清楚
静脉曲张
无
有
不清楚
胃病
无
有
腹胀
无
有
便秘
无
有
肠胃敏感脆弱
无
有
头痛
无
有
偏头痛
无
有
头晕
无
有
肩颈僵硬
无
有
鼻窦炎
无
有
哮喘
无
有
感冒
无
有
咳嗽
无
有
颈椎病
无
有
不清楚
腰椎病
无
有
不清楚
痛经
无
有
例假规律性
规律
不规律
更年期状况
无
有
癫痫
无
有
风湿
无
有
关节炎
无
有
骨折
无
有
痛风
无
有
压力过大
无
有
焦虑
无
有
忧郁
无
有
性格类型
外向
内向
兼有
精神状态
疲倦
精神饱满
一般
情绪状态
紧张
放松
一般
有无需要特别关注的身体部位？
    ____________
偏头痛
无
有
肩颈部酸痛
无
有
腰部酸痛
无
有
有无需要避开的部位？
    ____________
严重静脉曲张的部位？
    ____________
刚做好手术的部位？
    ____________
有伤口的部位？
    ____________
发炎的部位？
    ____________
目前或经常使用何种品牌的护肤品？
    ____________
经常使用哪些类别的护肤品和化妆品？
卸妆油
卸妆膏
卸妆水
高泡洗面奶
低泡洗面奶
泡沫洗面奶
爽肤水
乳液
乳霜
眼霜
精华
面膜
BB霜
粉底液
粉底
散粉
腮红
眼影
眼线笔
眼线液
眉粉
唇膏
唇彩
口红
护手霜
香水
每周使用面膜的次数
    ____________
经常使用的面膜品牌和功能
    ____________
接受护肤品量肤定制的主要原因和目的？
    ____________
有无以上未涉及到，但需要特别说明的情况？以上内容经本人提供，并经本人核对属实。

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