《病历书写基本规范》调查表

欢迎参加本次答题

一、    医院整体情况

1、医院级别
三级甲等
三级医院
二级甲等
二级医院
一级医院
社区服务中心
其他
2、医院性质
公立医院
民营医院
军队医院
其他
3、医院类型
综合医院
中西医结合医院
其他
4、医院实际开放床位数
小于500张
500-1000张
1001-1500张
1501-2000张
2001-2500张
2501-3000张
3000张以上
5、2014年度医院出院患者数
小于1000人次
1000-10000人次
1万-3万人次
3万-5万人次
5万-10万人次
10万人次以上

二、 病历书写医师基本情况:

6、您所在科室
手术科室
非手术科室
7、您的技术职称是:
1年住院医师
2-3年住院医师
3年以上住院医师
3年以下主治医师
3年及以上主治医师
副主任医师及以上
进修医师或实习医师
8、您平均管床数:
0-3张
4-6张
7-10张
10张以上
9、一般情况下,您平均每天收治新病人数:
2人以下
3-5人
5人以上
10、如果您每天工作8小时,您每天用多少时间书写病历
≤1小时
1~2小时
2~3小时
3~4小时
≥4小时
11、您平均书写一份入院记录所用的时间为:
≤30分钟
30~60分钟
≥60分钟

三、《病历书写基本规范》内容相关调查

12、为了更好的培养医师的临床思维,1年住院医是否需要书写住院病历(大病历):
13、您是否认为入院记录与首次病程记录内容有重复,可删减部分内容:
是,可删减部分入院记录内容
是,可删减部分首次病程内容
否,不需删减
入院记录与首次病程可以合并
14、入院记录中一般情况是否可只保留为:姓名、性别、年龄、入院时间、记录时间、病史陈述者,共6项?
同意删减,可以仅保留此6项
不同意删减,各项均有存在必要
15、“与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况”, 您认为应记录在现病史中还是记录在既往史中?
应记录在现病史中,另起一段
应记录在既往史中
其他建议
16、个人史、婚育史、月经史、您认为是否可根据本病例情况酌情简化?
17、诊断明确、诊断依据充分的病例,是否可以不写鉴别诊断:
可以
不可以
18、病情稳定但需长期住院的病人(如:精神病院、康复医院、家庭病床……),病程记录时间可以修改为:
至少5天记录一次病程记录
至少7天记录一次病程记录
19、您认为诊断明确,病情平稳的患者是否仍需要主治医师、副主任(主任)医师三级查房?
必须有三级查房
可以两级查房
20、您认为交接班记录是否可以合并?由交班医师和接班医师双签字:
21、转入记录是否可以省略诊疗经过:
22、哪些级别的手术需书写术前讨论:
二级及以上手术
三级及以上手术
各医院自行规定
23、是否每例死亡病历均需进行死亡讨论:
 24、您认为是否可以归类、合并特殊检查、特殊治疗、手术、操 作等各类知情同意书:

四、《病历书写基本规范》中书写时限的相关调查:

25、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成:
无意见
时间过长
时间过短
26、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成:
无意见
时间过长
时间过短
27、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1 次,对病重患者,至少2天记录一次病程记录,对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录:
无意见
时间要求过短
时间要求过长
将以上条款改为“病情发生变化时随时记录”
28、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成:
无意见
时间过长
时间过短
29、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成:
无意见
时间过长
时间过短
30、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成:
无意见
时间过长
时间过短
31、阶段小结书写时限改为 :
无需修改
每15天一次
每2个月一次
每3个月一次
32、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写:
无意见
操作后2小时完成
操作后8小时完成
33、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成:
无意见
操作后2小时完成
操作后8小时完成
34、急会诊时会诊医师应当在会诊结束后即刻完成会诊记录
无意见
于会诊后2小时完成
于会诊后6小时完成
35、手术记录应当在手术结束后24小时内完成
无意见
时间过长
时间过短
36、出院记录是应当在患者出院后24小时内完成
无意见
时间过长
时间过短
患者出院前完成
37、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成
无意见
时间过长
时间过短
38、死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成的记录
无意见
时间过长
时间过短

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