定制方案基本信息表(简)

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基本信息
您的姓名    ____________
您的性别    ____________
您的出生日期
年
月
日
您是否吸烟
是
否
您丈夫或妻子的姓名
    ____________
您丈夫或妻子的出生日期
年
月
日
您丈夫或妻子是否吸烟
是
否
有无子女
有
无
您子女及其年龄状况
子女一姓名    ____________
子女一性别    ____________
出生日期
年
月
日

子女二姓名( 无可跳过 )

    ____________
子女二性别
    ____________
出生日期
年
月
日

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