初产妇一般情况调查表

各位幸福的妈妈们：

您好！为了提高产妇生活质量和心理健康状况，恳请您配合完成下列调查表。您所填写的内容将绝对保密，绝对不会泄露您的个人隐私，敬请放心。谢谢配合

1.您的电话号码

____________

2.您的年龄

____________

3.本人是否是独生子女

否

是

4.婚姻状况

未婚

己婚

离异

丧偶

5.您的文化程度

初中及以下

高中或中专

大专或本科

硕士及以上

6.您的职业

无业

农民

工人

事业单位

其他

7.您丈夫的文化程度

初中及以下

高中或中专

大专或本科

硕士及以上

8.您丈夫的职业

无业

农民

工人

事业单位

其他

9.人均月收入

＜2000元以下

2000-4000元

4000-6000元

＞6000元

10.曾经有无不良孕产史

无

有( 如自然流产、早产、死胎、死产、难产、宫外孕等 )

11.此次怀孕是否为计划内

否

是

12.您及您的家人是否对宝宝的性别有期盼

无

有

13.夫妻关系

好

一般

差

14．最近一周的睡眠质量

良好

一般

偶尔失眠

经常失眠

15．育儿健康知识来源于( 可多选 )

书刊

录像

网络

父母

朋友

孕妇学校

其他

16.您怀孕期间，谁主要照顾您

丈夫

公婆

父母

兄弟姐妹

自理

其他

16题 | 被引用15次

使用此模板创建