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姓名：

____________

性别：

男

女

出生日期：

年

月

日

家庭地址：

省份

城市

区/县

街道

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原就读学校：

学校 ____________

年级 ____________

班级 ____________

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父亲：

姓名 ____________

年龄 ____________

工作单位 ____________

联系电话 ____________

母亲：

姓名 ____________

年龄 ____________

工作单位 ____________

联系电话 ____________

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