通道县儿童营养情况调查表
欢迎参加本次答题
你的姓名
____________
你的性别
男
女
你的年龄
____________
家庭成员有哪些？
____________
是否挑食
是
否
你每天都保证一日三餐吗？
是的
经常是这样
偶尔
很少
你吃饭时是自己主动想吃吗？
是，我自己主动要吃
偶尔要家长逼迫
我从来不想吃，都是他们逼着的
食欲情况
很好
一般
不怎么好
完全不想吃饭
快餐食品（肯德基，盒饭）吃的多吗？
经常
偶尔
从不
喜不喜欢吃零食和饮料？多久吃一次零食？一次吃多少？
____________
是否喜油炸食品（辣条，咪咪之类）及食用频率和食用量
____________
平时主要吃的食物是哪些？
淀粉类（大米小米粗粮）
油脂类（肥肉，油炸食品类）
蛋白类（瘦肉，鸡蛋）
主要食用的肉类及食用量
____________
蛋类食用频率及食用量
____________
辅食（除了早中晚餐以外吃的食物）添加时间
上午8:00～9:00
上午9:00～10:00
上午10:00～11:00
下午1:00～2:00
下午2:00～3: 00
下午3:00～4:00
下午4:00～5:00
无
学校是否有营养保健师
是
否
其他
你户外运动的频率
每天
每两天
每三天
每周
其他
您的姓名
____________
您的职业
____________
您的文化程度
大学
高中
初中
小学
其他（请注明）
孩子挑食情况
很挑食
比较正常
不挑食
孩子的食欲如何
很好
一般
没什么食欲不爱吃饭
孩子吃饭主动吗？
很主动
一般
得逼着才吃
孩子吃零食的情况如何？
每天都吵着要吃
偶尔会吃
从来不吃
孩子的饮食嗜好
____________
孩子的肉类，蛋类食用频率
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您和孩子的关系如何
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孩子的民族情况
汉族
少数民族
孩子父母的工作地点
家
内地
外地
家庭年人均收入
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家庭有无肥胖成员
有
无
您自身对营养情况这个词汇了解吗？
____________
您平时有否对孩子进行有关营养的教育
经常
偶尔
从不
您对孩子的营养状况具有什么意见或建议
____________
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