儿童营养健康调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

孩子姓名

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孩子性别

男

女

出生日期（年/月/日）

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身高cm&体重kg

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微信号（请务必保证100%准确，如果通过审核，我们会在12小时内联系你）

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目前想要解决的问题以及目前的症状

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何时出现的症状

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有其他病史或者用药史吗？

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从出生到现在，家里谁带的比较多？

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24小时内的饮食情况（早、中、晚餐的种类和数量）

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24小时内的所有零食辅食的种类和数量

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孩子的食欲怎么样？是否挑食，喜欢重口味的食物，比如油炸的，辛辣的

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是否喜欢喝水，多少量？热水还是冷水

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有使用营养品吗？有的话具体是什么品牌以及使用情况

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有体检报告吗？以及体检结果

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运动类型和强度

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睡眠好不好，深睡眠几小时？时间长短？晚上睡觉出汗情况，有无来回翻滚，踢被子的情况，是否磨牙

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大便情况，有无便秘，大便不成型或者粘马桶的情况

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小便黄不黄

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孩子脾气大不大

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是否咳嗽，是干咳还是有痰，什么时间咳，痰是白色还是黄色（没有可填无）

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鼻涕是清的还是黄的，有没有鼻塞，喉咙疼不疼，有无怕冷的症状（没有可填无）

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是否发烧，烧多少度，从什么时候开始，大便通不通畅？（没有可填无）

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是否有过敏？有过敏的话知道过敏源吗？慢敏还是急性

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提供舌苔照片（发微信即可）

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