定制体检问卷

欢迎参加本次问卷填写

smiley 你时常感到(单选或多选)

疲倦
头晕
胸痛
睡眠障碍
月经絮乱

smiley 家庭史(单选或多选)

高血压
糖尿病
冠心病
脑血管病
呼吸系统疾病
胃病
肿瘤

smiley 饮食习惯(单选)

很多 一般 极少
谷类(大米、面食、杂粮)
肉类(猪、牛、羊、禽)
新鲜蔬菜和水果
海鲜

smiley 运动方式(单选)

经常
一般
极少

smiley 工作方式(单选)

静坐为主
轻度活动
体力劳动

smiley 生活方式(单选或多选)

熬夜
吸烟
喝酒

smiley 你比较关注(多选)

器官功能
内分泌与代谢
肿瘤
传染性疾病
以上所有

smiley 基本信息(填写)

姓名

    ____________

性别

年龄

    ____________

职业

    ____________

婚姻状况

单身
已婚

手机

    ____________

身高(cm)

    ____________

体重(kg)

    ____________

血压(mmHg)

    ____________

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