定制体检问卷

欢迎参加本次问卷填写

smiley 你时常感到(单选或多选)

疲倦
头晕
胸痛
睡眠障碍
月经絮乱
无

smiley 家庭史(单选或多选)

高血压
糖尿病
冠心病
脑血管病
呼吸系统疾病
胃病
肿瘤
无

smiley 饮食习惯(单选)

很多 一般 极少
谷类(大米、面食、杂粮)
肉类(猪、牛、羊、禽)
新鲜蔬菜和水果
海鲜

smiley 运动方式(单选)

经常
一般
极少

smiley 工作方式(单选)

静坐为主
轻度活动
体力劳动

smiley 生活方式(单选或多选)

熬夜
吸烟
喝酒
无

smiley 你比较关注(多选)

器官功能
内分泌与代谢
肿瘤
传染性疾病
以上所有

smiley 基本信息(填写)

姓名

    ____________

性别

男
女

年龄

    ____________

职业

    ____________

婚姻状况

单身
已婚

手机

    ____________

身高(cm)

    ____________

体重(kg)

    ____________

血压(mmHg)

    ____________

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