肠道疾病问卷

欢迎参加本次答题

填单者身份

本人

家属

医生

朋友

其他

患者性别

男

女

患者婚姻状况

单身

已婚

患者出生日期

年

月

日

患者所在的城市是

省份

城市

区/县

患者职业

教师

工人

民工

农民

牧民

干部

离退休

无业

其他，请列明

患者工作年限

1年及以下

2-3年

4-5年

6-9年

10年及以上

患者发病时间

年

月

日

患者确诊时间

年

月

日

发病症状

便血

慢性腹泻

下腹疼痛

下腹包块

其他，请列明

诊断依据

CT

肠镜

病理检测

其他，请列明

确诊后的治疗措施

手术

放疗

化疗

中医治疗

偏方治疗

其他，请列明

患者现在情况

好转

无变化

进展

转移

其他，请列明

患者在哪家医院就诊

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医生姓名

____________

联系电话

____________

联系微信

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联系QQ号码

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生日

年

月

日

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