儿童肠道微生态检测问卷

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姓名
    ____________
性别
女
男
年龄
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身高(cm)
    ____________
体重(kg)
    ____________
联系电话
    ____________
宝宝出生孕周
    ____________
宝宝出生体重(kg)
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出生方式
自然分娩
剖宫产
宝宝出生6个月内的喂养方式
母乳喂养
混合喂养
奶粉喂养
最近2周宝宝的饮食特点(可多选)
厌食
荤素搭配
只吃主食
偏食(素食)
偏食(肉食)
偏食(含糖零食或油炸食品)
少吃蔬菜/水果
喜食生冷辛辣食物
不太了解(如宝宝在幼儿园吃饭)
其他
最近2周宝宝的饮水量
少于500毫升/天
500-1000毫升/天
大于1000毫升/天
最近2周宝宝的排便频率
1-2次/天
3-5次/天
大于6次/天
4-6次/周
1-3次/周
小于1次/周
最近2周宝宝的大便性状(可多选)
坚果状
干硬状
有褶皱
香蕉状
软榻状
略有形状
水状
大便粘腻(粘马桶)
本次采样宝宝的大便性状(单选)
坚果状
干硬状
有褶皱
香蕉状
软榻状
略有形状
水状
大便粘腻(粘马桶)
最近2周是否伴随以下不适症状(可多选)
无
腹鸣
腹胀
腹痛
口腔异味
排气(屁)过多
排气(屁)异味
排便困难或排便不尽感
最近2周宝宝大便前是否哭闹或痛苦
总是
经常
有时
很少
从不
最近2周宝宝的大便气味
酸臭
恶臭
无味
没注意
宝宝的玩具/衣物的清洗方式
清水
普通洗护用品
宝宝专用洗护液
特殊消毒处理(如紫外线)
宝宝是否有微量元素缺乏
无
未查
钙
铁
锌
硒
碘
铜
其他
宝宝是否有营养元素缺乏
无
未查
维生素A
维生素D
维生素E
维生素K
B族维生素
维生素C
其他
近一个月内是否服用益生菌、益生元或药物?
否
是,产品名称
近一个月内是否食用抗生素/抗炎药?
否
是,药物名称
宝宝是否存在/发生过食物过敏?
否
是,食物名称
曾经是否有被确诊的疾病?
否
是,疾病名称

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