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家长信息
姓名 ____________
联系方式 ____________
妊娠期间，有无以下异常状况发生：
无
害喜严重
妊娠糖尿病
妊娠高血压
营养不良
情绪不佳
其它疾病，比如发烧、外阴炎
出生和分娩状况：
出生体重（kg）
自然产
剖腹产,原因
用产钳和胎吸
有窒息或缺氧史
出生后到现在是否有以下问题：
吐口水
唾液分泌过多
吞咽困难
咀嚼差
舌头运动不灵活
无
婴儿时期眼睛状况：
正常
注视人少或无
无法追踪物体
弱视
斜视
其它：
爬行状况：
第几个月开始爬行
正常
没什么爬
屁股挪动
肌无力
其他
语言发展状况：
正常
异常
讲单词（两字）时间（月份）
完整句子时间（月份）
前庭觉发育状况：
颈部无力，常垂头、弯腰、驼背
不喜欢荡秋千，害怕成电扶梯
不喜欢被举高，怕登高或夸越水沟
不喜欢旋转或特别喜欢旋转
怕黑，在黑暗处会哭闹或不知所措
平衡差，上下楼梯一直依赖扶手
触觉发育状况：
不喜欢穿粗糙衣服、踩草地和砂石地
易碰撞受伤而自己不觉察
不喜欢被触碰或抚摸，拒绝洗脸、洗澡、洗头
需要较大的空间或设置自我区域
过度喜欢触碰或抚摸，难改吸奶嘴、吸手指的习惯
挑食、偏食、进食时慢条斯理
运动觉发育状况：
动作粗笨，易跌倒碰伤
翻身、坐、爬、站或走路很迟
爬行阶段很短或未爬行就走路
很迟才会单脚跳跃
过分好动或过分安静
不会握紧拳头或双手常紧握成拳
拿东西易失或弄坏东西
手无力，握笔不正确、写字慢、歪斜
玩跳绳、丢球、踢球等游戏有困难
不会穿衣、穿袜子、系鞋带
视知觉发育状况：
左右方向混淆不清
数字或文字反写
读书、抄书常漏字或跳行
眼睛不灵活，方位距离判断差
不能分辨相似图形或物品
拼图不佳，绘图、构图能力差
容易迷路
听知觉发育状况：
听见声音头不会转向声源
有重听或语音分辨不清
听觉记忆差，语言理解能力差
二、三岁以后才会说话
有口吃或口齿不清的现象
语言表达能力差，沟通困难