荔湾区中医医院职工生育调查表

请认真填写以下内容，谢谢。

姓名

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科室

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婚姻状况

已婚

未婚

离异

是否有生育第一胎？

是

否

尚未，但已有计划（请在后面的填空注明计划要第一胎的时间）

是否处于怀孕期？

是

否

是否有生育第二胎？

是

否

尚未，但已有计划（请在后面的填空注明计划要二胎的时间）

是否处于怀孕期？

是

否

现怀孕第几周？预产期是何时？

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