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患病情况
| | 高血压 | 糖尿病 | 冠心病 | 高脂血症 | 肥胖 | 中风 | 肺癌 | 前列腺癌 | 乳腺癌 | 骨质疏松 | 老年痴呆 | 肝癌 | 胃癌 | 宫颈癌 | 无 |
| 本人 | | | | | | | | | | | | | | | |
患病情况
| | 高血压 | 糖尿病 | 冠心病 | 高脂血症 | 肥胖 | 中风 | 肺癌 | 前列腺癌 | 乳腺癌 | 骨质疏松 | 老年痴呆 | 肝癌 | 胃癌 | 无 |
| 父亲 | | | | | | | | | | | | | | |
患病情况
| | 高血压 | 糖尿病 | 冠心病 | 高脂血症 | 肥胖 | 中风 | 肺癌 | 乳腺癌 | 骨质疏松 | 老年痴呆 | 肝癌 | 胃癌 | 宫颈癌 | 无 |
| 母亲 | | | | | | | | | | | | | | |
患病情况
| | 高血压 | 糖尿病 | 冠心病 | 高脂血症 | 肥胖 | 中风 | 肺癌 | 前列腺癌 | 乳腺癌 | 骨质疏松 | 老年痴呆 | 肝癌 | 胃癌 | 宫颈癌 | 无 |
| 祖父母 | | | | | | | | | | | | | | | |
患病情况
| | 高血压 | 糖尿病 | 冠心病 | 高脂血症 | 肥胖 | 中风 | 肺癌 | 前列腺癌 | 乳腺癌 | 骨质疏松 | 老年痴呆 | 肝癌 | 胃癌 | 宫颈癌 | 无 |
| 外祖父母 | | | | | | | | | | | | | | | |
新鲜蔬菜平均日摄入量：
＜2两
2—6两
6—10两
10-15两
≥15两
平均日饮水摄入量
＜3杯
＜3—6杯
6—9杯
9—12杯
≥12杯
您目前饮食方面的喜好：
| | 咸 | 酸 | 甜 | 辣 | 生 | 冷 | 硬 | 烫 | 煎炸 | 油腻 | 腌渍 |
| 可多选 | | | | | | | | | | | |
您平均每天的工作时间是：
没有
1—2小时
2—5小时
5—8小时
≥8小时
平均每天坐姿（静止）时间：
没有
1—2小时
2—5小时
5—8小时
≥8小时
您平均每周运动锻炼的时间：
不锻炼
＜1小时
1—2小时
2—4小时
≥4小时
平均每天吸香烟的支数是：
＜5支
5—15支
15—25支
25—40支
≥40支
您总共吸烟的年数是：
＜5年
5—15年
15—25年
25—40年
≥40年
平均每天饮酒的两数是：
＜2两
2—4两
4—6两
6—8两
≥8两（折算成白酒）
您总共饮酒的年数：
＜5年
5—15年
15—25年
25—40年
≥40年
您经常接触到有害因素：
| | 油烟 | 粉烟尘 | 毒物、致癌物 | 高温 | 低温 | 噪音 | 辐射 |
| 可多选 | | | | | | | |
问卷中一碗指2两，一个指50g,一杯指200ml.
您最近一次体检血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C值）（mmol/l）