霍乱防治调查问卷

欢迎参加本次答题

你的性别？

男

女

你的职业？

学生

教师

工人

医务人员

其他

你的文化程度？

小学

初中

高中

大学

研究生及以上

你听说过霍乱吗？

是

否

你有过熟食冷吃的情况吗？

是

否

生、熟食饮具是否分开？

是

否

你是否会生吃海产品？

是

否

你是否经常参与聚餐？

是

否

你是否会暴饮暴食？

是

否

你的饮水类型？

浅井

深井

河水

自来水

其他

你的用水类型？

浅井

深井

河水

自来水

其他

你是否会饮用生水？

是

否

你知道霍乱的高发季节？

春

夏

秋

冬

你知道霍乱属于哪一类法定传染病吗？

甲类

乙类

丙类

你所在的地区是？

____________

你周围的卫生条件如何?

脏、乱、差

一般

较好

很好

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