办公室健康问卷表

请认真填写问卷并发回,专家为您给予指导。
基本信息
姓名:    ____________
年龄:    ____________
微信号或手机号:    ____________
“将军肚”早现
是
否
脱发、斑秃、早秃     
是
否
频频去洗手间  
是
否
性能力下降           
是
否
记忆力减退           
是
否
指甲有白点或竖纹     
是
否
易怒、烦躁,难以控制自己的情绪   
是
否
注意力不集中        
是
否
12点以后睡觉,睡觉时间越来越短
是
否
面色不好           
是
否
体重突然下降       
是
否
经常处于敏感紧张状态  
是
否
很少吃主食         
是
否
因为身体的某些病痛日思夜想   
是
否
久坐腰部疼痛       
是
否
肩部酸麻、沉重     
是
否
脖子僵硬,扭转时还伴有关节响动   
是
否
尔觉得头晕、视物模糊、两眼发干 
是
否
吃的不多,但是逐渐发胖    
是
否
请简述目前最大的困惑及一日运动情况?
    ____________

21题 | 被引用3次

模板修改
使用此模板创建