儿童微量元素及维生素补充情况调查表

您好!非常感谢您抽空参与本次调查。本次调查旨在家长对孩子微量元素和维生素的了解情况,为儿童微量元素及维生素补充情况的科普报告提供基础信息。会对您所填的信息保密。谢谢配合。
您的性别是
男
女
您的年龄是
    ____________
子女年龄
    ____________
您的文化水平
初中及初中以下
高中或中专
大专
本科
硕士及以上
您的职业:
文教卫生工作者
商业、服务类
工人
农业
行政管理
食品相关行业
其他
家庭月收入
2000以下
2000~4000
4000~6000
6000~8000
8000~10000
10000以上
您知道微量元素有哪些?(可多选)
铁
锌
锰
钙
镁
铜
铅
碘
当孩子出现身体状况异常,您是否考虑过与微量元素或维生素有关?
有
无
您是否曾通过食物来增加孩子微量元素及维生素的摄入?
是
否
您是否考虑过微量元素及维生素补充过量的情况?
是
否
您知道铁元素不足会引起以下哪些症状?(可多选)
贫血
挑食、偏食
易于烦躁、注意力不集中
耳聋
您知道锌元素不足会引起以下哪些症状?(可多选)
发育迟缓、身材矮小
智力低下
记忆力下降
食欲减退
您知道维生素A不足会引起以下哪些症状?(可多选)
暗适应能力下降、夜盲症
眼干燥症
腹泻
感冒
您知道维生素D不足会引起以下哪些症状?(可多选)
佝偻病
骨痛、肌无力
失眠、紧张
多汗、夜惊
您认为孩子出现免疫力下降(经常生病)与下列哪些选项有关?
铁
锌
铜
维生素A
维生素E
您是否带孩子做过微量元素的检查?
带过
没带过
您认为下列哪些食物可以补充铁元素?(可多选)
黑木耳
动物肝脏
芝麻
虾类
您认为下列哪些食物可以补充锌元素?(可多选)
鱼类
肉类
蛋类
苦瓜
您认为下列哪些食物可以补充维生素A?(可多选)
鱼肝油
绿色蔬菜
动物脂肪
胡萝卜
您认为下列哪些食物可以补充维生素D?(可多选)
动物肝脏
蛋黄
奶油、奶酪
苹果
您是否购买过补充微量元素或维生素的保健品?
买过
没买过

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