【抗癫痫】中国抗癫痫协会救济申请表

中国抗癫协会携手全国多家医院针对癫痫患者展开大型公益援助，癫痫患者住院最高可申请10000元援助，最高可得到全面救助以及抗癫协会权威专家免费公益会诊。

患者性别

男

女

患者年龄？

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患者患病多久了？

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是什么原因导致的？

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发作症状都有哪些呢？

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请问您是患者本人呢，还是代患者填写呢？代患者填写的话请标明您的身份！

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姓名

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手机号码

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您什么时间方便接听电话呢？

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患者目前所在的城市

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10题 | 被引用1次

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