癫痫儿童延续性护理需求调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
您的孩子是否已经确诊癫痫？
是
尚未确诊
不知晓
您需要了解癫痫疾病相关知识么？
非常需要
需要
偶尔需要
无所谓
不需要
您需要了解抗癫痫药物的相关知识么？
非常需要
需要
偶尔需要
无所谓
不需要
您需要有人按时提醒服用药物么？
非常需要
需要
偶尔需要
无所谓
不需要
您需要癫痫发作时急救处理的相关指导么？
非常需要
需要
偶尔需要
无所谓
不需要
您需要了解出院后复诊的注意事项么？
非常需要
需要
偶尔需要
无所谓
不需要
您需要了解诱发癫痫发作的诱发因素么？
非常需要
需要
偶尔需要
无所谓
不需要
您需要了解出院后生活的注意事项, 安全环境等相关事宜么？
非常需要
需要
偶尔需要
无所谓
不需要
您需要了解癫痫患儿饮食方面的知识么？
非常需要
需要
偶尔需要
无所谓
不需要
您需要了解癫痫患儿如何接种疫苗么？
非常需要
需要
偶尔需要
无所谓
不需要
您需要针对您和您家庭的心理支持和指导么？
非常需要
需要
偶尔需要
无所谓
不需要
您需要了解围绕癫痫相关的可利用的社会资源么？
非常需要
需要
偶尔需要
无所谓
不需要
您更希望医院以何种形式向您和您家庭提供健康教育？
健康教育手册
健康教育讲座
健康教育视频
互联网推文
其他（请具体写出何种形式）
您更希望医院以何种形式对您和您家庭进行随访跟踪？
电话
网络
家访
其他（请具体写出何种形式）
您更希望医院以何种形式对您和家人提供心理支持？
单独心理支持
现场聚会交流
线上群聊
其他（请具体写出何种形式）
如有其他建议和意见，欢迎填写在下方空白处
    ____________

以下是对于癫痫儿童及家庭基本资料的调查

 
患儿
性别：
男
女
年龄：
≤4岁
4~10岁
10~15岁
15~18岁
智商：
≤70
70~90
90~120
≥120
尚不知晓
目前就读年级：
幼儿园
小学
初中
高中
大学
辍学
学习成绩：
优秀
良好
一般
差
主要照护者：
母亲
父亲
祖孙
外祖孙
其他
是否有兄弟姐妹：
是
否
发作频率：
近期发作频繁
半年内有发作
半年内无发作
学校老师是否知道她/他患有癫痫？
是
否
他周围朋友是否知道她/他患有癫痫？
是
否

照护人

与患者关系：
父母
祖孙/外祖孙
其他
年龄：
20岁
20~30岁
30~40岁
40~50岁
≥50岁
最高学历
小学及以下
初中
高中
专科
本科
研究所及以上
家庭年收入：
≤5万
6~10万
11~15万
15万
现居地：
农村
城镇
城市
职业：
全职
兼职
失业
退休
无
婚姻状况：
在婚
离异
丧偶
健康状况：
不好
一般
较好
很好
宗教信仰：
有
无

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