里尔统临床信息记录表

* 医生编码

* 患者信息

姓名

性别

年龄

籍贯

婚姻状况

首次就诊日期

住院日期

手术日期

出院日期

手术类型

* 病史简述

现病史 （如：患者本次患病的发病时间、病因与诱因、病情的发展演变、伴随症状等）

手术住院治疗经过

* 里尔统的用法用量 （至少在一个治疗阶段使用）

术前 （指入院至手术当日麻醉诱导前）

术中 （指麻醉诱导至今如ICU之前）

术后 （指手术结束至出院）

* 观察指标 （至少观察一个指标）

CPB后自发复跳

严重心律失常

严重心律失常

除颤的使用及剂量  

注：除颤的使用指主动脉开放后，出现室颤或者室上性颤动或室上性心动过速时，使用除颤仪进行除颤。除颤次数是指这期间的电击次数。除颤剂量定义为每次电击使用能力的总和。

强心药的使用及剂量

注：
计算时间为麻醉诱导到离开ICU期间
计算公式如下：以肾上腺素和去甲肾上腺素为例，分数=肾上腺素剂量(in µg/kg/min) × 100 +去甲肾上腺素剂量 (in µg/kg/min)×100)

LVEF（%）

注：LVEF于术后1天使用经胸二维超声测得

肌钙蛋白I（TnI）的最高值（ng／ml）

注：测量期间为麻醉诱导至术后第二天

CK-MB浓度的最高值（ng／ml）

注：测量期间为麻醉诱导至术后第二天

机械通气时间（小时）

ICU滞留时间（小时）

急性肾损伤的发病

注：采用KDIGO评分：48小时内，sCr增加≥ 26.5 μmol/L (0.3 g/dL) 或≥ 1.5 倍基线值

* 案例点评

请描述或举例说明在本病例治疗过程的感（触）动瞬间，包括您对于里尔统的临床评价等

  * 拍照上传患者有效入院证明

* 医生声明

本人提交的上述信息均真实、可靠、有效，特此声明。