临床评估记录
感谢您能来进行本次评估，烦请参照皮肤老化图谱！
患者姓名
患者年龄
性别
联系方式
治疗项目
治疗日期
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参照以下皮肤老化图谱评估
皮肤颜色等级；3-11级
额部抬头纹等级；0-7级（可半分评级，如4.5级）
眼部鱼尾纹等级；0-6级（可半分评级，如4.5级）
鼻唇部法令纹等级；0-7级（可半分评级，如4.5级）
双侧面颊毛孔等级；0-5级（可半分评级，如4.5级）
面颊色斑等级；0-5级（可半分评级，如4.5级）
面颊泛红等级；0-5级（可半分评级，如4.5级）
色斑与周围皮肤色差等级；0-5级（可半分评级，如4.5级）
面部痤疮数量(白头粉刺+红色脓包痘痘）
是否存在不良反应/不良事件
不良反应/不良事件具体描述
追踪-下次回访时间
评估医生姓名
评估日期
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