癌症患者自我管理效能感现状的调查问卷

您好！首先非常感谢您参加此项研究，本研究的目的是了解您对疾病的自我管理效能感的水平。您提供的信息将有助有我们在临床工作中为您提供更好的支持与帮助，来提高您自身管理疾病的能力。

本研究的参与是完全自愿的，您可以在任何时间选择退出，我们向您保证您向我们提供的资料将完全保密，问卷上不用填写您的姓名，只以编号的形式统计资料。请您选出与实际情况最符合的选项。对您的参与表示由衷的感谢！

年龄

____________

性别

男

女

宗教信仰

有

无

职业

工人

农民

专业技术人员

行政人员

企业人员

文职人员

其他

婚姻状态

已婚

未婚

离异

分居

丧偶

生活方式

独居

与配偶，孩子生活在一起

其他

性格自评

内向型

中间型

外向型

文化程度

文盲

小学

中学

高中及中专

大学及以上

家庭人均月收入（元）

1000

1000-2000

2000-5000

5000

付费方式

工费

医疗保险

自费

疾病

____________

疾病的分期

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

治疗方案

化疗

放疗

手术

化疗+放疗

化疗+放疗+手术

生物+免疫治疗

化疗+手术

是否有并发症

有

无

手否复发过

是

无

目前锻炼情况

几乎不参加

1次/周

1-3次/周

=3次/周

与医生交流程度

选项1

选项2

你是否患以下其他疾病

心血管疾病

糖尿病

慢性肺疾病

其他

与医生的交流程度

	从来不	几乎不曾	有时候	经常	大多数时候	总是
事先写下要问的问题去问医生
询问您想要知道的事情和您治疗治疗措施中不懂得方法
与医生讨论任何与您所患疾病相关的个人问题

您是否参加过与疾病相关的健康知识讲座等形式的活动

是

否

您面对疾病时通常采用哪种应对方式

面对

回避

屈服

总体来讲，您的健康状况是

非常好

很好

好

一般

差

跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是

比一年前好多了

比一年前好些

跟一年前差不多

比一年前差一些

比一年前差多了

职业情况

在职

离退休，病退，从未就业

职业

工人

农民

专业技术人员

文职人员

其他

在过去的四个星期里，您有身体上的疼痛吗？

根本没有疼痛

有轻微疼痛

有中度疼痛

有严重疼痛

我好像比别人容易生病

绝对正确

大部分正确

不能肯定

大部分错误

完全错误

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