健康危险因素调查表

多项填空题

您的姓名是 ____________

您的年龄是 ____________

您的体重是 ____________

您的身高是 ____________

您是

吸烟者

过去吸烟

不吸烟

吸烟者、过去吸烟这填写最近5年内每日吸烟数每日吸烟数支

____________

您是

饮酒者

过去饮酒者（已戒酒）

不饮酒或1周少于1次

饮酒者请填入每天饮酒量

____________

服用药物（服用安眠药或镇静药）

差不多每天服用

有时服用

偶然或不服用药物

您的体育活动

很少或没有体育活动

偶然有体育活动

经常有体育活动，1周3次以上

您感到胸闷头疼

经常

偶尔

您自己有糖尿病史吗

有，未控制

有，已控制

无

不详

您有高血压史么

有，未控制

有，已控制

无

不详

您感到抑郁么

经常

偶尔

无

您有肛门息肉么

有

无

不详

您肛门出血么

有

无

不详

您每年做肛门检查吗

有

无

不详

您是否经常熬夜

经常

有时

无

15题 | 被引用16次

模板修改

使用此模板创建