孕产妇口腔诊疗登记

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

年龄

____________

孕周

____________

全身健康状况

____________

产检有无异常

____________

产检有无异常

无

有

请描述产检异常

____________

有无自然流产史

无

有

怀孕方式

自然怀孕

辅助生殖

怀孕前是否专门看牙

是

否

目前有无刷牙出血

有

无

诊断

急性牙髓炎

慢性牙髓炎

龋齿

急性根尖周炎

慢性根尖周炎

智齿冠周炎

牙齿外伤隐裂冠根折

妊娠期牙龈炎或牙周炎

间隙感染

诊断（上述选项未包含情况）

____________

是否拍片

未拍片

牙片

全景片

CBCT及其他

治疗内容

检查

充填

根管治疗（分次）

根管治疗（一次）

牙周治疗局部冲洗上药

拔牙

复杂智齿拔除

抗生素治疗

脓肿切开

安抚

治疗内容其他

____________

局麻药物

必兰

利多卡因

斯康杜尼

表面麻醉膏

注射方式

局部浸润

pdl

传导麻醉

是否胎心监护

否

是

胎心监护情况

____________

随访情况

____________

联系手机

____________

协和ID号或病案号

____________

23题 | 被引用1次

使用此模板创建