基本信息
姓名： ____________
年龄(岁)： ____________
身高(cm)： ____________
体重(kg)： ____________
职业
全职工作（包括个体户）
半职工作
失业
家庭主妇
其他
家庭月收入
3000元以下
3000-5000元
5000-10000元
10000元以上
说明：下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况写。谢谢您的合作。
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
A 一个也没有
B 1—2个
C 3-5个
D 6个或6个以上
2.近一年来您：（只选一项）
(1)远离家人，且独居一室。
(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。
(3)和同学、同事或朋友住在一起。
(4)和家人住在一起。
3.您与邻居：（只选一项）
(1)相互之间从不关心，只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些邻居都很关心您。
(4)大多数邻居都很关心您。
4.您与同事：（只选一项）
(1)相互之间从不关心，只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些同事很关心您。
(4)大多数同事都很关心您。
5.从家庭成员得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项）
I．夫妻（恋人）
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
（可选多项）
A.配偶
B.其他家人
C.亲戚
D.朋友
E.同事
F.工作单位
G.党团工会等官方或半官方组织
H.宗教、社会团体等非官方组织
I.其它（请列出）
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
（可选多项）
A.配偶
B.其他家人
C.亲戚
D.朋友
E.同事
F.工作单位
G.党团工会等官方或半官方组织
H.宗教、社会团体等非官方组织
I.其它（请列出）
8.您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
(1)从不向任何人诉述。
(2)只向关系极为密切的1-2个人诉述。
(3)如果朋友主动询问您会说出来。
(4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
9.您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
(1)只靠自己，不接受别人帮助。
(2)很少请求别人帮助。
(3)有时请求别人帮助。
(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）
(1)从不参加
(2)偶尔参加
(3)经常参加
(4)主动参加并积极活动。
说明：有了宝宝，我们想了解一下你的感受，请选择一个最能反映你过去七天感受的答案。
| | 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 |
| 1、我开心，也能看到事情有趣的一面 | | | | |
| 2、我对未来保持乐观态度 | | | | |
| 3、当事情出错时，我毫无必要地责怪自己 | | | | |
| 4、我无缘无故地感到焦虑或担心 | | | | |
| 5、我无缘无故感到恐惧或惊慌 | | | | |
| 6、事情发展到我无法应付的地步 | | | | |
| 7、我因心情不好而影响睡眠 | | | | |
| 8、我感到悲伤或悲惨 | | | | |
| 9、我因心情不好而哭泣 | | | | |
| 10、我有过伤害自己的想法 | | | | |
说明：在过去的两周内，以下情况烦扰您有多频繁。
| | 完全不会 | 好几天 | 一半以上的天数 | 几乎每天 |
| 1、做事时提不起劲或没有兴趣 | | | | |
| 2、感到心情低落，沮丧或绝望 | | | | |
| 3、入睡困难，睡不安稳或睡眠过多 | | | | |
| 4、感觉疲倦或没有活力 | | | | |
| 5、食欲不振或吃太多 | | | | |
| 6、觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望 | | | | |
| 7、对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时 | | | | |
| 8、动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反-烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常 | | | | |
| 9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头 | | | | |
说明：下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，每一条文字后有4个方格，分别表示：没有或很少时间，小部分时间，相当多时间，绝大部分或全部时间，然后根据你最近一个星期的实际感觉，在适当的方格里选择。
| | 没有或很少时间 | 小部分时间 | 相当多时间 | 绝大部分时间 |
| 1、我觉得比平常容易紧张和着急 | | | | |
| 2、我无缘无故地感到害怕 | | | | |
| 3、我容易心里烦乱或觉得惊恐 | | | | |
| 4、我觉得可能要发疯 | | | | |
| 5、我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 | | | | |
| 6、我手脚发抖打颤 | | | | |
| 7、我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼 | | | | |
| 8、我感觉容易衰弱和疲乏 | | | | |
| 9、我觉得心平气和，并且容易安静地坐着 | | | | |
| 10、我觉得心跳得很快 | | | | |
| 11、我因为一阵阵头晕而苦恼 | | | | |
| 12、我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 | | | | |
| 13、我吸气呼气都感到很容易 | | | | |
| 14、我手脚麻木和刺痛 | | | | |
| 15、我因为胃痛和消化不良而苦恼 | | | | |
| 16、我常常要小便 | | | | |
| 17、我的手常常是干燥温暖的 | | | | |
| 18、我脸红发热 | | | | |
| 19、我容易入睡并且睡得很好 | | | | |
| 20、我做噩梦 | | | | |
说明：下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，每一条文字后有4个方格，分别表示：没有或很少时间，小部分时间，相当多时间，绝大部分或全部时间，然后根据你最近一个星期的实际感觉，在适当的方格里选择。
| | 没有或很少时间 | 小部分时间 | 相当多时间 | 绝大部分时间 |
| 1. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 | | | | |
| 2. 我觉得一天之中早晨最好 | | | | |
| 3. 我一阵阵地哭出来或是想哭 | | | | |
| 4. 我晚上睡眠不好 | | | | |
| 5. 我吃的和平时一样多 | | | | |
| 6. 我与异性接触时和以往一样感到愉快 | | | | |
| 7. 我发觉我的体重在下降 | | | | |
| 8. 我有便秘的苦恼 | | | | |
| 9. 我心跳比平时快 | | | | |
| 10.我无缘无故感到疲乏 | | | | |
| 11.我的头脑和平时一样清楚 | | | | |
| 12.我觉得经常做的事情并没有困难 | | | | |
| 13.我觉得不安而平静不下来 | | | | |
| 14.我对将来抱有希望 | | | | |
| 15.我比平常容易激动 | | | | |
| 16.我觉得做出决定是容易的 | | | | |
| 17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我 | | | | |
| 18.我的生活过得很有意思 | | | | |
| 19.我认为如果我死了别人会生活的更好些 | | | | |
| 20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣 | | | | |
说明：以下列出的是当你在生活中经受到挫折打击，或遇到困难时可能采取的态度和做法。请你仔细阅读每一项，然后在右边选择答案，请选择最适合你本人情况的选项。
| | 不采取 | 偶尔采取 | 有时采取 | 经常采取 |
| 1.通过工作学习或一些其它活动解脱 | | | | |
| 2.与人交谈，倾诉内心烦恼 | | | | |
| 3.尽量看到事物好的一面 | | | | |
| 4.改变自己的想法，重新发现生活中什么重要 | | | | |
| 5.不把问题看得太严重 | | | | |
| 6.坚持自己的立场，为自己想得到的斗争 | | | | |
| 7.找出几种不同的解决问题的方法 | | | | |
| 8.向亲戚朋友或同学寻求建议 | | | | |
| 9.改变原来的一些做法或自己的一些问题 | | | | |
| 10.借鉴他人处理类似困难情景的方法 | | | | |
| 11.寻求业余爱好，积极参加文体活动 | | | | |
| 12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒 | | | | |
| 13.试图休息或休假，暂时把问题（烦恼）抛开 | | | | |
| 14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼 | | | | |
| 15.认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待 | | | | |
| 16.试图忘记整个事情 | | | | |
| 17.依靠别人解决问题 | | | | |
| 18.接受现实，因为没有其它办法 | | | | |
| 19.幻想可能会发生某种奇迹改变现状 | | | | |
| 20.自己安慰自己 | | | | |
说明：请回答下列问题。每个答案无所谓正确与错误。这里没有对你不利的题目。请尽快回答，不要在每道题目上太多思索。回答时不要考虑应该怎样，只回答你平时是怎样的。
| | 是 | 否 |
| 1.你的情绪是否时起时落？ | | |
| 2.当你看到小孩（或动物）受折磨时是否感到难受？ | | |
| 3.你是个健谈的人吗？ | | |
| 4.如果你说了要做什么事，是否不论此事可能如果不顺利你都总能遵守诺言？ | | |
| 5.你是否会无缘无故地感到“很惨”？ | | |
| 6.欠债会使你感到忧虑吗？ | | |
| 7.你是个生机勃勃的人吗？ | | |
| 8.你是否曾贪图过超过你应得的分外之物？ | | |
| 9.你是个容易被激怒的人吗？ | | |
| 10.你会服用能产生奇异或危险效果的药物吗？ | | |
| 11.你愿意认识陌生人吗？ | | |
| 12.你是否曾经有过明知自己做错了事却责备别人的情况？ | | |
| 13.你的感情容易受伤害吗？ | | |
| 14.你是否愿意按照自己的方式行事，而不愿意按照规则办事？ | | |
| 15.在热闹的聚会中你能使自己放得开，使自己玩得开心吗？ | | |
| 16.你所有的习惯是否都是好的？ | | |
| 17.你是否时常感到“极其厌倦”？ | | |
| 18.良好的举止和整洁对你来说很重要吗？ | | |
| 19.在结交新朋友时，你经常是积极主动的吗？ | | |
| 20.你是否有过随口骂人的时候？ | | |
| 21.你认为自己是一个胆怯不安的人吗？ | | |
| 22.你是否认为婚姻是不合时宜的，应该废除？ | | |
| 23.你能否很容易地给一个沉闷的聚会注入活力？ | | |
| 24.你曾毁坏或丢失过别人的东西吗？ | | |
| 25.你是个忧心忡忡的人吗？ | | |
| 26.你爱和别人合作吗？ | | |
| 27.在社交场合你是否倾向于呆在不显眼的地方？ | | |
| 28.如果在你的工作中出现了错误，你知道后会感到忧虑吗？ | | |
| 29.你讲过别人的坏话或脏话吗？ | | |
| 30.你认为自己是个神经紧张或“弦绷得过紧”的人吗？ | | |
| 31.你是否觉得人们为了未来有保障，而在储蓄和保险方面花费的时间太多了？ | | |
| 32.你是否喜欢和人们相处在一起？ | | |
| 33.当你还是个小孩子的时候，你是否曾有过对父母耍赖或不听话的行为？ | | |
| 34.在经历了一次令人难堪的事之后，你是否会为此烦恼很长时间？ | | |
| 35.你是否努力使自己对人不粗鲁？ | | |
| 36.你是否喜欢在自己周围有许多热闹和令人兴奋的事情？ | | |
| 37.你曾在玩游戏时作过弊吗？ | | |
| 38.你是否因自己的“神经过敏”而感到痛苦？ | | |
| 39.你愿意别人怕你吗？ | | |
| 40.你曾利用过别人吗？ | | |
| 41.你是否喜欢说笑话和谈论有趣的事？ | | |
| 42.你是否时常感到孤独？ | | |
| 43.你是否认为遵循社会规范比按照个人方式行事更好一些？ | | |
| 44.在别人眼里你总是充满活力的吗？ | | |
| 45.你总能做到言行一致吗？ | | |
| 46.你是否时常被负疚感所困扰？ | | |
| 47.你有时将今天该做的事情拖到明天去做吗？ | | |
| 48.你能使一个聚会顺利进行下去吗？ | | |