修身营养调查问卷

修身营养调查问卷
姓名
    ____________
性别
男
女
生日
年
月
日
身高
    ____________
三围(腰围)
    ____________
体重
    ____________
您一天的喝水习惯(1杯=250ml)
6杯以下
6-10杯
10杯以上
无固定习惯
您每周的运动频率
每天
一周三至四次
一周一次
从不运动
多选题您一般的运动方式有以下哪几项?(多选)
步行
跑步
健身操
骑单车
游泳
球类运动
器械运动
其他(请说明具体运动)
您有熬夜习惯吗?
有
无
您是否抽烟?
从未抽烟
抽过,但现在不抽
偶尔抽
每天都抽
您有偏食倾向吗?
有
无
你是否患有疾病(史)
三高(高血糖、高血压、高血脂)
脂肪肝
胃病
恶性肿瘤
心脏病(心绞痛、心律不齐等)
其他慢性病(请文字说明)
您三餐是否按时吃?
是
否
您是否为易胖体质
是,喝水都发胖
不完全是,说胖就胖说瘦就瘦
不是,发胖一定有原因
您认为自己是否为遗传性肥胖?(直系亲属肥胖)
是
不是
你是从什么时候开始长胖的?
从小
中学
大学期间
工作后
结婚生子后
其他(请文字说明)
您是否有过控制体重的措施?(多选)
无
节食
增加身体活动
吃减肥产品
机械及手法(针灸、拔罐、按摩)
调节饮食
您控制体重后是否反弹?
是
否
未控制过体重
排便情况
长期便秘
偶尔便秘
每天一次
每天两次
每天三次或以上

20题 | 被引用3次

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