疑难疾病救助问卷调研

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

您是为自己还是家属咨询？

本人

患者父母

患者子女

患者的年龄

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患者姓名

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患者性别

男

女

患者地址（精确到市区或县）

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您想询问或治疗什么疾病？

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是否做过物理诊断（如磁共振CT等）

诊断过

未诊断

是否做过治疗?（可多选）

中药

西药

手术

针灸

按摩

治疗效果如何？

没效果

恢复缓慢

二次复发

发病多久了？

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患者微信

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患者电话号码

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把您想法或有什么想要了解的讲一下吧

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13题 | 被引用0次

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