疑难杂症/神经内科系统疾病补助调研
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姓名
____________
性别
男
女
年龄
1—6岁
7—12
13—18
19—25
26—45
46—60
60以上
户籍类型
农村
城市
海外
疾病名称/发病年数
____________
是否有家族史
是
否
病例报告检查结果是否充足
有
无
详细描述下病情
____________
留下联系方式我们的工作人员会在会在三个工作日内与您取得联系,微信/电话
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