医疗文书病历书写规范试题

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填空题

病历书写原则（  ）、（  ）、（  ）、（  ）、（  ）、（  ）

病历书写者（      ）

病历书写过程中出现错字时，应当用（   ）划在错字上，保留原纪录清晰、可辨，并注明（      ）、（     ）。不得采用（  ）、（   ）、（   ）等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历应当按照规定由相应的（    ）书写并签（    ），各级医务人员只能签本人的名字，不得（    ）或（    ）签名。

日期和时间一律使用（    ）数字书写，采用（    ）小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间需记录至（    ）。

各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项，在收到患者的检验报告后（    ）小时内归入病历。

《医疗机构管理条例实施细则》明确规定，门诊病历保存（    ）年，住院病历保存（    ）年。

入院记录须在患者入院（    ）小时内由经治医师完成。

主诉是指促使患者就诊的主要症状或（    ）及持续时间，一般不超过（    ）字，不宜用（    ）或（    ）结果代替症状。

首次病程记录在患者入院后（    ）小时内完成。内容包括：（     ）、拟诊讨论、（     ）、（     ）。

危重症患者抢救记录中需详细记录抢救经过，记录抢救医师（    ）（    ）及（     ），因抢救危重症患者未能及时书写病程记录的，应在抢救结束后（   ）小时内如实补记，并加以注明。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊发出后（    ）小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（    ）分钟内到场，并在会诊结束后即可完成会诊记录。

（     ）应在病程记录中详细记录会诊意见执行情况。

临时医嘱有效时间在（    ）小时内。即刻医嘱执行时间不超过（    ）分钟。

开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过（    ）种药品。

处方一般不得超过（   ）日用量，急诊处方一般不得超过（   ）日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医生应当（     ）。

第一类精神药品注射剂，每张处方为（  ）次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过（  ）日常用量；其他剂型，每张处方不得超过（   ）日常用量。哌甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过（   ）日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过（   ）日用量。