口腔保健情况大众问卷调查表

您好，我是中南大学口腔医学院2017年级的学生。作为一名未来的口腔医生，希望了解一下您和您家人的口腔保健情况。谢谢您的合作！
您听说过含氟牙膏吗？

听说过
没听说过
 您用的是含氟牙膏吗？
是
否
不清楚
您认同使用含氟牙膏的防龋功效吗？
认同
不认同
不了解
您是否听说过电动牙刷？
听说过
没听说过
不知道什么是电动牙刷
如果您还没有使用电动牙刷， 您打算购买吗？
会
不会
视情况而定
电动牙刷相对手动牙刷，去除牙菌斑效果更好，效率更高， 您同意吗？
是
否
不清楚
您是否听说过儿童电动牙刷？单选题
是
否
不清楚
如果您的孩子还没有使用电动牙刷， 您打算购买吗？
会
不会
没有孩子
你家有几口人？分别回答下列问题
回答者 成员2 成员3 成员4 成员5 成员6 成员7 成员8
年龄 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
性别1.男2.女 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
每天刷牙次数1. ≥两次2.一次3.＜一次4.从来不刷 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
查看使用的牙膏1.含氟牙膏2.不含氟 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
牙膏品牌 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
查看使用的牙刷1.手动牙刷2.电动牙刷 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
电动牙刷品牌 ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________
刷牙不干净， 会有牙菌斑存留在牙面上，日积月累会导致龋齿（虫牙）和牙龈发炎，您同意吗？
是
否
不清楚
您是否知道如何把牙刷干净？
是
否
不清楚
要想把牙刷干净，需要有口腔医生的指导，您同意吗？
是
否
不清楚
谢谢您的配合

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