邵逸夫国际医学中心健康问卷

 随着社会的发展和经济的进步,生活环境和工作压力给人们的健康带来了巨大的隐患。健康是每个人都十分关心的问题,每个人对健康的重视程度及对自身的健康管理的程度,会对疾病发生的概率有很大的影响。为了帮助您了解自身的健康状况及健康管理信息,使我们更加有效地为您提供健康服务,请您认真填写本次问卷。
姓名
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病历号
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年龄(岁)
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性别
家庭住址
省份
城市
区/县
街道
手机号码
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既往史
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家族史
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您是否出现过过敏?(如有请填写过敏源)
您是否长期服用药物? (如有请填写服用的药物)
您通常能够按时吃三餐吗?
基本能
选项3
您的饮食口味? 
清淡
高油脂
辛辣
热、烫
正常
您的饮食偏好? 
熏制、腌制类
油炸食品
甜点
吃零食(适量坚果除外)
吃快餐
其他
您平均每天吃多少蔬菜?(新鲜蔬菜)
100g
100--200g
200--500g
500g
您常吃的是哪种肉类?(多选题)
猪肉
牛肉
羊肉
鸡肉
鸭肉
鱼肉
您每天吸烟吗?
不吸
吸烟
吸烟,已戒(戒烟1年以上)
被动吸烟(每天累计15分钟以上,且每周1天以上)
您通常每天吸多少烟(含戒烟前)?
    ____________
您持续吸烟的年限(含戒烟前)?
    ____________
您喝酒吗?
不喝
喝一点
经常喝
以前喝,现已戒酒(戒酒1年以上)
您一般喝什么酒?
白酒
啤酒
红酒
什么都喝
您每次喝几两?(1两相当于50ml白酒,100ml红酒,300ml啤酒)
1-2两
3-4两
5两
您参加运动锻炼吗?(如参加锻炼请填写采取的锻炼方式,及每周锻炼次数)
基本不
参加
您多久做一次健康体检?
一年
没规律
很久没体检
生病的时候去
从未做过体检
您对自己的健康状态感觉如何?
很好
比较好
一般(还可以)
不好或较差
不好说
您对本次体检有什么建议
    ____________

25题 | 被引用5次

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