专注力调查问卷
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家长姓名
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手机号码
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家庭住址
省份
城市
区/县
街道
宝宝姓名
____________
宝宝性别
男
女
宝宝生日
日期 ____________
是否粘人怕生,拗脾气?
是
否
是否语言发展较慢?
是
否
是否喜欢打断别人的谈话?
是
否
是否易被外界刺激分散注意力?例如:声音
是
否
是否危险意识低?胆子大
是
否
是否用哭闹来表达自己的情绪?
是
否
是否总是心不在焉的感觉?
是
否
是否好动容易分心?
是
否
希望解决之养育困扰
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其他建议/心得
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是否希望参加体验课程?
是
否
希望体验课时间
日期 ____________
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