专注力调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

宝宝姓名：

____________

性别：

男

女

出生日期：

年

月

日

家长姓名：

____________

联系方式

____________

是否粘人怕生，拗脾气

是

否

是否语言发展较慢

是

否

是否喜欢打断别人的谈话

是

否

是否易被外界刺激分散注意力，例如：声音

是

否

是否危险意识低，胆子大

是

否

是否用哭闹来表达自己的情绪

是

否

是否总是心不在焉的感觉

是

否

是否好动容易分心

是

否

希望解决之养育困扰

____________

其他建议/心得

____________

是否希望参加体验课程

是

否

希望体验课时间

____________

17题 | 被引用10次

使用此模板创建