痔疮健康问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
您的性别是?
男
女
您的年龄段是?
20-30岁
30-40岁
40-50岁
50-60岁
60岁以上
您患有哪种痔疮?
內痔
外痔
混合痔
造成您痔疮的原因是?
便秘
长期饮酒
进食大量刺激性食物
久坐或者久立
怀孕生育
生活作息不规律
您痔疮发作时的症状是?
大便出血
肉球脱出
大便疼痛
直肠坠胀
肛门瘙痒
流分泌物
您痔疮发作的频率是?
每日发作
经常发作
偶尔发作
您如何评估自己或已被诊断的痔疮严重程度?
轻度
中度
重度
痔疮发作时您是否会自行处理?
是
否
看情况
您曾经使用或者正在使用的产品是以下哪些?
马应龙等痔疮软膏
痔根断片等口服片剂
肛泰贴等肚脐贴
手术切除
中草药外敷
红外线照射等理疗方式
您最认可以上哪种产品的疗效?
马应龙等痔疮软膏
痔根断片等口服片剂
肛泰贴等肚脐贴
手术切除
中草药外敷
红外线照射等理疗方式
你最期望以哪种方式缓解症状?
口服片剂
外用软膏
手术切除
物理疗法
中草药外敷
肚脐贴
您是否关注此类产品的成分及副作用?
是
否
不一定
您能接受此类产品的价格是?
50元以下
50-100元
100-200元
200-300元
300元以上
您能接受用以下哪种方式购买此类产品?
药店购买
网上商城
电话订购
微信购买
姓名
    ____________
手机号码
    ____________
邮箱
    ____________
地址
省份
城市
区/县
街道

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