您的年龄是：
18岁
19岁
20岁
21岁
21岁
22岁
23岁
24岁
您的父母文化程度是：
小学以下
小学
中学(初中/高中/中专)
大学及以上(包括大专)
您平时有锻炼运动的习惯吗?
经常（一周90分钟以上）
偶尔（一周90分钟以下但会进行锻炼）
从不
您是以何种途径了解到食物过敏的呢？（可多选）
电视、报纸、书籍、网络等
别人的谈论
周围人的经历
自身的经历
其他途径
您是否属于肥胖（体质指数BMI≥28）（体质指数：体重kg除以身高m的平方）？
您是否患过以下疾病（可多选）：
过敏性皮炎
过敏性鼻炎
支气管哮喘
眼部过敏症
药物过敏
食物过敏
以上疾病均没患过
您的家庭成员中有确诊为过敏性疾病吗?（可多选）
父亲
母亲
兄弟姐妹
祖父祖母
外祖父外祖母
均无
若“有过”，请继续完成问卷，若“没有”，您的调查到此结束，谢谢您的填写！
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您首次出现过食物过敏的年龄：
半岁之内
6-12个月
1-≤3岁
3-≤6岁
6-≤12岁
12-≤18岁
18岁
您发生食物过敏时会出现以下哪种情况（可多选）：
胃肠道反应：
A 呕吐
B 腹痛
C 腹泻
D 胃部灼烧感
您食用以下哪种食物会发生食物过敏(可多选)：
鸡蛋
牛奶
虾
贝类
鱼类
花生
坚果
小麦
其他 请写出何种食物
您在食用导致过敏的食物之前，是否有皮肤的疾病或者损伤？
食物过敏反应的发生是在摄入食物后多久：
数分钟内
数分钟到半小时
半小时到1小时
1小时到2小时
2小时后
时间不定
您食物过敏反应持续的时间是？
2小时内
2-12小时内
12-24小时内
一个星期内
大于一个星期
时间不定
您出现食物过敏反应后，是否会采取措施：
立马就医
缓解后就医
自行采取措施缓解
未采取任何措施
您出现食物过敏反应后是否会继续食用导致过敏的食物：
食物过敏发生后，您是否会有焦虑不安、沮丧、伤心等不良情绪呢？