婴儿痉挛患儿家庭功能调查问卷

亲爱的家长朋友:
您好!为了了解婴儿痉挛患儿的家庭功能,侧面反映婴儿痉挛患儿家庭的生存境况,为帮助婴儿痉挛患儿家庭改善生活质量找到方法,本研究展开此次调查。恳请您根据您家的真实情况来填写问卷,让我们和您一起为了孩子更好的发展而努力!本问卷采用不记名形式,您的回答不会影响您和您家庭的声誉,调查结果仅用于统计分析。请您在___________上填写相关信息,在符合您家庭真实情况的选项上打“√”。对于您提供的信息,我们将严格保密,请您放心地填写。非常感谢您的支持与合作!
第一部分
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请填写以下信息
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很像 像 不像 完全不像
我家 我家 我家 我家
1由于我们彼此误解,难于安排一些家庭活动 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
2我们在住处的附近解决大多数日常问题 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
3当家中有人烦恼时,其他人知道他为什么烦恼 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
4当你要求某人做某事时,你必须检查他们是否做了 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
5如果某人遇到麻烦时,其他人会过分关注 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
6发生危机时,我们能相互支持 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
7当发生了出乎意料的意外时,我们手足无措 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
8我们家常把我们所需要的东西用光 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
9我们相互都不愿流露出自己的感情 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
10我们肯定家庭成员都尽到了各自的家庭职责 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
11我们不能相互谈论我们的忧愁 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
12我们常根据我们对问题的决定去行动 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
13你的事只有对别人也重要时,才会引起他们的兴趣 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
14家中某些成员谈话时,你不能明白其中一人是怎么想的 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
15家务事没有由家庭成员充分分担 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
16家中每个人是什么样的,都能被认可 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
17你不按规矩办事,却很容易逃脱处分 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
18大家都把事情摆在桌面上说,不需用暗示 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
19我们中有些人缺乏感情 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
20在遇到突发事件时,我们知道怎样处理 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
21我们避免谈及我们害怕和关注的事 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
22我们难得相互说出温存的感受 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
23我们遇到经济困难 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
24在家庭解决一个问题后需要讨论是否问题已经解决 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
25我们都以自我为中心 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
26我们能相互表达出自己的感受 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
27我们对穿衣打扮习惯无明确要求 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
28我们彼此间不表示爱意 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
29我们说话都直说,不拐弯抹角 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
30我们每个人都有特定的任务和职责 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
31家庭的气氛很不好 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
32我们有惩罚人的原则 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
33只有当某事使我们都感兴趣时,我们才一起参加 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
34没有时间去做自己感兴趣的事 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
35我们常不把自己的想法说出来 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
36我们感到我们能被家人容忍 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
37只有当某件事对个人有利时,我们相互才感兴趣 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
38我们能解决大多数情绪上的烦恼 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
39在我们家,亲密和温存居次要地位 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
40我们讨论谁做家务 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
41在我们家,对事情作出决定是困难的 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
42我们家的人只有在对自己有利时,才会彼此关照 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
43我们相互之间都很坦率 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
44我们不遵从任何规则和标准 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
45如果有人要去做某件事,常需要别人提醒 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
46我们能够对如何解决问题作出决定 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
47如果原则被打破,我们将不知如何是好 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
48在我们家任何事都行得通 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
49我们将爱表达出来 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
50我们镇静地面对涉及感情的问题 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
51我们不能和睦相处 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
52我们一生了气,就互不讲话 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
53一般来说,我们对分配给自己的家务活都感到不满意 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
54尽管我们用意良好,但还是过多地干预了彼此的生活 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
55我们有应付危险情况的原则 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
56我们相互信赖 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
57我们当着家人哭出声来 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
58我们没有合适的交通工具 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
59当我们不喜欢某人的行为时,会给他指出来 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★
60我们想尽各种办法来解决问题 1 2 3 4 ★ ★ ★ ★ ★

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