青大附院西海岸院区血液净化室MHD患者摄食调查
请您上机后帮助完成调查MHD患者摄食调查问卷，非常感谢！
患者姓名
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患者性别
男
女
患者年龄
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身高（cm）
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体重或干体重（kg）
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每天摄入主食（g）
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每天摄入鸡蛋（个）
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每天摄入牛奶（ml）
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每天摄入肉/肥肉（g）
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每天摄入蔬菜（g）
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每天水果摄入（g）
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每天油摄入（g）
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原发病
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每周透析时长
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每月低血压发生次数（翻看近一月透析记录单）
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每月50%葡萄糖用量（ml）
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是否高糖透析
是
否
透析时间上午/下午/晚上？
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透析前是否正常早餐/午餐/晚餐？
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透析中加餐：是/否？
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透析中加餐时间
上机即食
上机1小时
上机1.5小时
上机2小时
上机2.5小时
上机3小时
上机3.5小时
加餐食物种类
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加餐食物量
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透析后是否疲惫？
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透析日较非透析日饮食变化情况：增加/减少/无变化
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近一次上机血压
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近一次上机心率
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每周透析频次
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每周加餐频率：1次/2次/3次
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近一次加餐前半小时血压（不加餐直接写无）
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近一次加餐前半小时心率（不加餐直接写无）
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近一次加餐后半小时血压（不加餐直接写无）
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近一次加餐后半小时心率（不加餐直接写无）
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近一次加餐后1小时血压（不加餐直接写无）
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近一次加餐后1小时心率（不加餐直接写无）
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近一次加餐后2小时血压（不加餐直接写无）
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近一次加餐后2小时心率（不加餐直接写无）
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近两次加餐前半小时血压
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近两次加餐前半小时心率
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近两次加餐后半小时血压
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近两次加餐后半小时心率
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近两次加餐后1小时血压
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近两次加餐后1小时心率
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近两次加餐后2小时血压
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近两次加餐后2小时心率
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6个月前体重
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1年前体重
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SAG评分
A级 营养良好
B级轻中度营养不良
C级严重营养不良
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