漳浦县医院胸痛中心院前（转诊）时间管理记录表
感谢您能填写以下内容
患者姓名
____________
患者性别
男
女
患者年龄
____________
发病日期
日期 ____________
呼救120时间
时 ____________
分 ____________
首次医疗接触时间（120接诊或自行达到网络医院就诊时间）
时 ____________
分 ____________
意识
清醒
对语言有反应
对刺痛有反应
对任何刺激无反应
其他生命征
呼吸（次/分） ____________
心率（次/分） ____________
血压（××/××mmHg） ____________
体温（℃） ____________
病情评估及合并情况
持续性症状
间断性症状
胸痛症状已缓解
腹痛
齿痛
肩背痛
呼吸困难
休克
突发意识丧失
合并心衰
合并恶性心率失常
合并出血
网络医院名称
____________
网络医院入门时间
时 ____________
分 ____________
网络医院决定转诊时间
时 ____________
分 ____________
网络医院转诊出门时间
时 ____________
分 ____________
院前首份心电图完成时间
时 ____________
分 ____________
院前首份心电图确诊时间
时 ____________
分 ____________
远程传输心电图时间
时 ____________
分 ____________
双联抗血小板药物时间
时 ____________
分 ____________
双联抗血小板药物
阿司匹林（mg） ____________
氯吡格雷（mg） ____________
替格瑞洛（mg） ____________
其他药物
阿托伐他汀（mg） ____________
瑞舒伐他汀（mg） ____________
β受体阻滞剂使用
是
否
首次抗凝时间
时 ____________
分 ____________
抗凝药物及剂量
____________
诊断
诊断中
STEMI
NSTEMI
UA
主动脉夹层
肺动脉栓塞
非ACS心源性胸痛
其他非心源性胸痛
转运至
急诊抢救室
导管室
填写人员
____________
填写人员联系方式（手机）
____________
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