叮铃智慧药房患者用药需求表

亲爱的患友：

您好！如果您在就医过程中遇到我院没有的药品品种，请您把用药需求写在下表，并留下联系方式，我们将尽快筹措，并在筹措完成后及时给您电话回复，感谢您的支持与帮助，祝您早日恢复健康！

药品名称

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药品规格、剂型

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生产企业

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拟购数量

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用药原因

自行购买

上级专家意见

外带治疗方案

其他

联系人

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联系电话（重要）

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其他建议

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