枣庄学院化工院日常健康状况监测表

姓名

现居住何处

1月15日后本人或亲属是否去过湖北

1月15日后本人或亲属是否与疫区或疫区返回人员接触

1月15日后本人或亲属是否与确诊患者或疑似确诊患者接触

1月15日后何时去何地旅行（1月15日后旅游情况）

是否长时间乘坐密闭交通工具（车次）（1月15日后旅游情况）

现有无发热、干咳、乏力情况

备注