化州市中垌镇中心小学师生寒假身体情况调查表
姓名
____________
身份
教师
学生
所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
级室/部门（教师填写）
所在班别
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
18班
19班
20班
级室/部门（教师填写）
现户籍所在地
____________
现居住地址
____________
联系电话（长号）
____________
目前身体状况（是否有发热、咳嗽等）
有
无
是否外出（指茂名地区以外）
有
无
外出地点（指茂名地区以外）（如无填“无”）
____________
外出时间（例：2019年2月13日）（如无填“无”）
____________
返回时间（准备返回时间）（如无填“无”）
____________
返回后现住处（如无填“无”）
____________
外出时接触人群情况（如无填“无”）
____________
返回后接触人群情况（如无填“无”）
____________
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